脊柱結核
脊柱結核占全身關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，附件結核十分罕見。椎體以鬆質骨為主，它的滋養動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至於骶尾椎結核則甚為罕見。
本病以兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降。
【病理】
椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。
1、中心型椎體結核：多見於10歲以下的兒童，好發於胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎問盤而累及鄰近椎體。
2、邊緣型椎體結核：多見於成人，腰椎為好發部位。病變局限於椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特徵，因而椎間隙很窄。
椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現：
ㄅ、椎旁膿腫：膿液彙集在椎體旁，可在前方、後方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數個椎體的邊緣都出現了骨腐蝕。它還可以向後方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。
ㄆ、流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數量後，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜後，積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫位於腰大肌前方的筋膜下，它向下流動積聚在髂窩內，成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂脊後緣、骶棘肌的外緣與腹內斜肌的後緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處。成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的後方，出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。
【臨床表現】：
起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身症狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。
疼痛是最先出現的症狀。通常為輕微疼痛，休息後症狀減輕，勞累後則加重。早期疼痛不會影響睡；病程長者夜間也會疼痛。頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經根受刺激的表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頒，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型。有咽後壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。
胸椎結核有背痛症狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱後凸十分常見，粗心的家長直至偶然發現患兒有胸椎後凸畸形才來就診。
腰椎結核病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾，使重心後移，儘量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。
另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由於肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。
後期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱後突通常不嚴重，從胸椎到骶椎，沿著骶棘肌兩側。用手指順序按摸，亦能發覺輕度後突畸形。少數病人發現寒性膿腫才來就診。
影像學檢查：X光片上表現咀骨質破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很快出現椎體壓縮成楔狀，前窄後寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎問盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱後凸不重。
寒性膿腫表現：在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬，氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般並不對稱。在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。
CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。
MRI具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號。但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。
【診斷與鑒別診斷】：
根據症狀、體征與影像學表現，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。
1、強直性脊柱炎：本病均有骶髂關節炎症，沒有全身中毒症狀，X光檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現足資鑒別。
2、化膿性脊柱炎：發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X光表現進展快，其特徵性X光表現可作鑒別。
3、腰椎間盤突出：無全身症狀，有下肢神經根受壓症狀，血沉不快。X光片上無骨質破壞，CT檢查可發現突出的髓核。
4、脊柱腫瘤：多見於老人，疼痛逐日加重，X光片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。
5、嗜酸性肉芽腫：多見於胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發熱等全身症狀。
6、退行性脊椎骨關節病：為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身症狀。
【治療】：
全身治療如概論所述，局部固定用石膏背心或支架(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一腿(下腰椎結核)，固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特製的石膏床3個月。
手術有三種類型：
ㄅ、切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現了繼發性感染，全身中毒症狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。
ㄆ、病灶清除術：有前路和後路手術兩種。後路手術通常用於胸椎結核，即切除病變脊椎的一側肋橫突，推開胸膜，進入病灶，作徹底的清創術，可以清除膿液、結核性肉芽組織、乾酪樣壞死物質和死骨。前路手術途徑則視病灶部位而定。中段胸椎結核可以經胸進入病灶，而腰椎結核可以經下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經腰大肌膿腫而進入病灶。前路和後路手術都可以作徹底的病灶清除術。如果同時需作植骨脊柱融合術，則以前路手術為宜。術後的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視。
ㄇ、矯形手術：糾正脊柱後凸畸形。
二、脊柱結核併發截癱
脊柱結核合併癱瘓的發生率大約在10％左右，以胸椎結核發生截癱最多見，頸椎結核發生四肢癱瘓的次之，腰椎椎管管徑寬大。內容物為馬尾，故腰椎結核併發馬尾神經受壓的極為罕見。脊椎附件結核少見，一旦發病，容易發生截癱。
發病機制：可分為早期癱瘓和遲發性癱瘓兩種。早期癱瘓發生於病灶處於活動期，隨著膿液、結核性肉芽組織、乾酪樣壞死物質和死骨進人椎管內壓迫了脊髓。如果及時清除了壓迫物質，截癱完全可以恢復。有時膿液進入椎管前半部，使脊髓前動脈發生栓塞導致脊髓永久性損害。
遲發性癱瘓發生於病變已靜止的後期，甚至已癒合後多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對脊髓產生環形壓迫。癒合很多年後出現的癱瘓大都有脊柱後凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨脊是主要的致壓因素，可稱為骨病變靜止型截癱。遲發性癱瘓也可源於脊髓血管的栓塞。
【臨床表現和診斷】：
除了有脊柱結核的全身症狀和局部表現外，還有脊髓受壓迫的臨床表現。開始出現束帶感，這種柬帶感的部位和病變節段一致，是神經根受刺激的結果，然後出現癱瘓。癱瘓發生的過程是最早出現運動障礙，接著出現感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現。也有大量膿液湧人椎管內產生急性脊髓受壓，表現為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去後，仍發展成痙攣性癱瘓。在頸椎結核病例，則還有上肢運動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節段一致的感覺缺失平面。大、小便障礙中以排尿障礙為主。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見。每個病例應按截癱指數標準給予評分。
CT和MRI檢查可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，以幫助估計預後。
【治療】：
脊柱結核出現神經症狀而影像學檢查確有脊髓受壓者原則上都應該接受手術治療。部分不能耐受手術者可作非手術治療，待情況好轉時再爭取手術。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩定性，可取髂脊一塊作一期脊柱植骨融合術。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術亦不適用於遲發性病例。對遲發性病例，應該經前路切除椎管前方的骨脊。這類手術操作困難。而脊髓受壓過久已有變性。手術後效果往往不佳。
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