脊柱側凸
脊柱側凸(scoliosis)是指脊柱向側方彎曲。
國際脊柱側凸研究學會提出:應用Cobb法測量站立正位X光片的脊柱側方彎曲,大於10°為脊柱側凸。
分類:脊柱側凸分為非結構性脊柱側凸和結構性脊柱側凸。
一、非結構性脊柱側凸:非結構性側凸指脊柱及其支援組織無異常,側方彎曲像或牽引像上畸形可矯正,針對病因治療後,脊柱側凸即能消除。非結構性脊柱側凸可由下列原因引起:
(1)、姿勢性脊柱側凸
(2)、癔症性脊柱側凸
(3)、神經根受刺激:
ㄅ、椎間盤突出;
ㄆ、腫瘤
(4)、炎症
(5)、下肢不等長
(6)、髖關節攣縮
二、結構性脊柱側凸:結構性脊柱側凸是指伴有旋轉結構固定的側方彎曲,側彎不能通過平臥或側方彎曲自行矯正,或雖矯正但無法維持,受累的椎體被固定於旋轉位。結構性脊柱側凸根據不同病因可分為:
(1)、特發性脊柱側凸(idiopathic scoliosis):指原因不明的脊柱側凸,最常見,約占脊柱側凸的75%~80%。
根據其發病年齡又分:
ㄅ、嬰兒型(<4歲);
ㄆ、少兒型(4-10歲);
ㄇ、青少年型(11-18歲);
ㄈ、成人型(>18歲)。
(2)、先天性脊柱側凸(congenital scoliosis):根據脊柱發育障礙又分三種類型:
ㄅ、椎體形成異常(楔形椎體,半椎體);
ㄆ、椎體分節異常(單側條狀,雙側融合);
ㄇ、椎體形成異常合併椎體分節異常。
(3)、神經肌肉型脊柱側凸(neuromuscular scoliosis):指人體神經;肌傳導通路的病變所導致的脊柱在冠狀面上的畸形。
(4)、神經纖維瘤病合併脊柱側凸:有高度遺傳性,約占總數的2%。特點是皮膚有6個以上咖啡斑,可有局限性橡皮病性神經瘤。畸形持續進展。甚至術後仍可進展,治療困難。
(5)、間葉組織異常並脊柱側凸:常見於Marfan綜合徵,該病40%~75%的病人合併脊柱側凸。
(6)、骨軟骨營養不良合併脊柱側凸:包括彎曲變形的侏儒症、粘多糖蓄積病等。
(7)、代謝性障礙合併脊柱側凸:如佝僂病、成骨不全、幼年性骨質疏鬆症等。
(8)、脊柱外組織攣縮導致脊柱側凸:如膿胸或燒傷後的瘢痕所致側凸等。
(9)、其他原因引起的脊柱側凸:
ㄅ、創傷如骨折,胸廓成形術,放射治療後;
ㄆ、脊柱滑脫,腰骶關節異常等。
【病理】:
各種類型的脊柱側凸病因不同,但其病理變化相似。
1、椎體及附件的改變:側凸凹側椎體楔形變,並出現旋轉。主側彎的椎體向凹側旋轉。凹側椎弓根變短、變窄,椎板略小於凸側。棘突向凹側旋轉傾斜,使凹側椎管變窄。凹側小關節增厚並硬化而形成骨贅。
2、椎間盤、肌-肉及韌帶的改變:凹側椎間隙變窄,凸側增寬,凹側的小肌肉輕度攣縮。
3、肋骨的改變:椎體旋轉導致凸側肋骨向後背部突出,形成隆凸,嚴重者形成剃刀背。凸側肋骨互相分開,間隙增寬;凹側肋骨擠在一起。並向前突出,導致胸部不對稱。
4、內臟的改變:胸廓嚴重畸形,肺受壓變形,嚴重者可引起肺源性心臟病。
臨床表現:早期畸形不明顯,常不引起注意。生長發育期,側凸畸形發展迅速,可出現身高不及同齡人,雙肩不等高,胸廓不對稱。側凸畸形嚴重者可出現剃刀背畸形,影響心肺發育,出現神經系統牽拉或壓迫的相應症狀。
體格檢查:應充分顯露,檢查者從前方、後方及兩側仔細觀察。注意皮膚有無色素沉著或皮下組織腫物,背部有無異常毛髮及囊性物。注意乳房發育情況,胸廓是否對稱。讓患者向前彎腰,觀察其背部是否對稱,若一側隆起,說明肋骨及椎體旋轉畸形。注意觀察兩肩對稱情況。沿C7棘突置鉛垂線,測量臀部裂縫至垂線的距離,觀察軀幹是否失代償。檢查脊柱活動範圍和神經系統。
【輔助檢查】
1、X光檢查
(1)、站立位全脊柱正側位像:是診斷脊柱側凸的基本方法。攝片時患者必須直立位,因臥位後肌的鬆弛會導致側凸的真實度數減小。攝片範圍應包括整個脊柱。
(2)、仰臥位最大左右彎曲位(bending)像:重力懸吊位牽引(traCTton)像及支點反向彎曲(fulcrum)像、均可瞭解側凸脊柱的內在柔韌性,對指導治療具有重要的價值。
(3)、去旋轉(stagllara)像:對於嚴重側凸、尤其伴有後凸、椎體旋轉嚴重的患者,普通X像很難看清肋骨、橫突及椎體的畸形情況,需要攝去旋轉像,以瞭解側突椎體的真實結構。
(4)、側凸角度測定:
ㄅ、cohb法:最常用,確定側凸脊柱的上下端椎體,頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角即為C0bb角。若端椎上、下緣不清,可取其椎弓根上、下緣的連線,然後取其垂線的交角。
ㄆ、Ferguson法:較少用,找出端椎及頂椎椎體的中點。然後從頂椎中點到上、下端椎中點分別畫二條線,其交角即為側凸角。
(5)、椎體旋轉的測量(Nash_Moe法):
根據正位元X像上椎弓根的位置,將其分為5度,
0度:椎弓根對稱;
I度:凸側椎弓根移向中線,但未超出第一格,凹側椎弓根變小;
Ⅱ度:凸側椎弓根已移至第二格,凹側椎弓根消失;
Ⅲ度:凸側椎弓根移至中央,凹側椎弓根消失;
Ⅳ度:凸側椎弓根越過中央,靠近凹側。
2、特殊影像學檢查:
(1)、脊髓造影:先天性脊柱側凸應作常規脊髓造影檢查,以除外神經系統的畸形。
(2)、CT:CT掃描對脊椎、脊髓、神經根病變的診斷有明顯的優越性,尤其對普通X光顯示不清的部位(枕頸、頸胸段等)更為突出。能清晰地顯示椎骨、椎管內、椎旁組織的細微結構。特別是脊髓造影CT掃描(CTM),可以瞭解椎管內的真實情況以及骨與脊髓、神經的關係,為手術治療提供資料。
(3)、MRI:對椎管內病變分辨力強,不僅能提供病變部位、範醫,對其性質如水腫、壓迫、血腫、脊髓變性等分辨力優於CT。但由於畸形影響,MRI檢查尚不能完全代替CT或脊髓造影。
3、肺功能檢查:脊柱側凸病人的常規檢查。脊柱側凸病人的肺總量和肺活量減少,而殘氣量多正常,肺活量的減少與脊柱側凸的嚴重程度相關。
4、電生理檢查:對瞭解脊柱側凸病人是否合併神經、肌系統障礙有重要意義。
(1)、肌電圖檢查:肌電圖可以瞭解運動單位的狀態。評定及判斷神經、肌功能。
(2)、神經傳導速度測定:神經傳導速度可分為運動傳導速度與感覺傳導速度。傳導速度測定的影響因素較多,如為單側病變,應以健側為對照。
(3)、誘發電位檢查:體感誘發電位對判斷脊髓神經損傷程度,估計預後或觀察治療效果有一定的實用價值。
5、發育成熟度的鑒定:成熟度的評價在脊柱側凸的治療中尤為重要。必須根據生理年齡、實際年齡及骨齡來全面評估。主要包括:
(1)、第二性徵:注意男童的聲音改變,女孩的月經初潮、乳房及陰毛的發育情況等。
(2)、骨齡:
ㄅ、手腕部骨齡。20歲以下病人可以攝手腕部X光片,有助於判斷病人的骨齡。
ㄆ、Rmer徵。髂骨骨骺環由髂前上棘向髂後上棘依次出現,Risser徵是將髂前上棘至髂後上棘骺環的總長度分為四等份,未出現者為0度,僅出現1/4者為I度,出現2/4為Ⅱ度,出現3/4為Ⅲ度,完全出現為Ⅳ度,與髂骨完全骨化融合為V度。該骨骺為全身閉合最晚的一個骨骺,閉合年齡約24歲。如果Risser徵為V度,說明脊柱骨將不再發育,側凸畸形一般不再進展。
ㄇ、椎體骺環。側位X光片上骨骺環與椎體融合,說明脊柱停止生長,為骨骺成熟的重要表現。
ㄈ、髖臼Y形軟骨。如果髖臼Y形軟骨閉合,說明脊柱生長接近停止。
【治療】:
脊柱側凸治療的目的包括:
ㄅ、矯正畸形;
ㄆ、獲得穩定;
ㄇ、維持平衡。
對於不同類型的脊柱側凸,其治療原則與方法也不盡相同。現以青少年型特發性脊柱側凸介紹治療。
青少年型特發性脊柱側凸治療原則:
ㄅ、側凸cohh角小於25。,應嚴密觀察,如每年進展大於5。且cobb角大於25。,應行支具治療;
ㄆ、胸椎側凸Cobb角在25。~40。之間行支具治療;胸腰段或腰段側凸者慎重考慮;
ㄇ、cobb角大於40。,支具治療每年加重>6。,應手術治療;
ㄈ、胸腰段、腰段側凸>35。行手術治療。
1、支具治療:支具治療強調正規治療,每天除了洗澡等活動外,至少應佩帶20~22小時,3~6個月隨診一次,每年更換支具。根據X光片評價療效,如果支具治療有效女孩應佩帶至初潮後2年、Risser徵Ⅳ度,男孩佩帶至Risser徵V度,才停止支具治療並繼續隨訪數年。
2、手術治療:手術分兩個方面:側凸矯形和脊柱融合。矯形方法基本上可分前路矯形和後路矯形,有時需前後路聯合手術。脊柱融合的目的是保持矯形效果,維持脊柱的穩定。在特發性脊柱側凸的手術治療中,如何正確選擇矯形及融合的範圍與手術治療的效果密切相關,融合太短將導致代償彎曲弧度加重,畸形更嚴重。融合過長則使脊柱活動不必要地受限,大大影響脊柱的生理功能。以前國內外多使用Kmg分型,由於使用過程中發現部分病人出現失代償和畸形加重的情況。
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