骨、關節的結核桿菌感染稱骨關節結核。骨關節結核相當於古代所稱的「骨癆」。因寒性膿腫形成後，可流竄他處，潰後難斂，經常流出稀薄如痰的膿液，故又稱「流痰」。按其發病部位而有不同的別名，如「龜背痰」、「附骨痰」、「鶴膝痰」等。骨關節結核好發於15歲以下的兒童。
一、病因病機：
中醫認為，先天不足，久病體虛，複受陰寒之邪是產生本病的根本原因。正氣虧損，肝腎虛弱，筋肉骨骼不健，膜理不密為病之內因，骨關節長期負重，慢性勞損，感受風寒濕，外邪(結核桿菌)乘虛而人，留著筋骨，凝聚為痰為病之外因。在整個病程中，既有先天不足、肝腎虧損之虛，又有氣血不和、痰濁凝聚之實。當正氣充沛時，病情好轉或穩定，正氣衰頹時，可復發加重。
本病起始感受陰寒之邪，留著筋骨，凝聚為痰，其膿也為寒性膿腫，日久陰液耗損累及腎陰，陰虧火旺，所以在中、後期常出現陰虛火旺的證候。有時虛實互見，但中、後期以陰虛為主，倘若脾胃失健治之較難。而先天不足，久病氣血虛弱者，易生虛熱。
骨關節結核由結核桿菌侵入骨關節所引起，屬繼發病灶，其原發灶多在呼吸系統或消化系統。骨關節結核有時出現在原發病灶形成後的幾周內，有時也可出現在原發病灶形成數年甚至癒合之後。
若健康狀況良好，機體抵抗力強，則不易發病；而在健康欠佳、機體抵抗力低下時，才促成結核桿菌的滋長繁殖，形成病灶。骨關節結核多發生在負重大、運動多的骨關節，如脊柱、髖關節、膝關節。
骨關節結核的病灶形成，初起多局限於骨與滑膜，以後擴散到全關節。當結核桿菌侵入骨關節後，在適當的條件下開始繁殖，局部所引起的病理變化與其他部位的結核病灶基本相同，可分為滲出期、增殖期、乾酪期三期，以後可出現兩種情況，一為病灶縮小癒合，一為病灶發展擴大。根據病變發展情況，又可分為下列類型。
1、單純骨結核：可發生於鬆質骨和密質骨，前者表現為骨質破壞，產生結核肉芽組織、乾酪樣液化、死骨形成或空洞，但無新生骨。後者表現為骨增生、骨膜增厚。
2、單純滑膜結核：病灶限於滑膜，滑膜充血、水腫、增厚，並產生大量結核性滲出液。有時滑膜肉芽組織沿軟骨邊緣向內蔓延，造成軟骨和骨面分離。
3、全關節結核：單純骨結核或單純滑膜結核，未能及時治療，病變繼續發展，可造成關節滑膜、骨、軟骨部有結核感染，使關節軟骨、骨相繼出現不同程度的破壞，關節間隙變窄或消失。
單純骨結核和單純滑膜結核的關節面尚完整無損或基本無損，若能及時有效治療，關節功能可以保存；全關節結核愈後，關節活動功能難於完全保存。如病灶繼續發展，穿破皮膚，形成竇道，以致化膿菌乘虛而人，造成混合感染，治療就更加困難。
二、辨證論治：
(一)辨證：依據
雖然根據病史、症狀、體征、實驗室和X光檢查，除單純滑膜結核外，大多數都能作出比較正確的診斷，但確診必須靠細菌學和病理學檢查，尤其是單純滑膜結核。臨床最常見為脊柱結核、髖關節結核和膝關節結核。
1、病史：結核病接觸史和患病史對本病的診斷非常重要。
2、症狀：結核病發病緩慢。有低熱、貧血、消瘦、乏力、納呆、盜汗，兒童尤為明顯。
3、體征
(1)局部疼痛：早期患處僅有隱隱酸痛，常不引起重視，但局部有叩痛。當神經根受到刺激時，可出現放射性疼痛。如脊柱結核出現上肢、下肢或胸壁及腹壁周圍的放射性疼痛，常在咳嗽、噴嚏或用力排便時加劇，髖關節結核疼痛部位多在髖部，但由於閉孔神經受炎症刺激，疼痛亦可放射至膝部。
(2)運動障礙：脊柱結核最早的症狀為患椎周圍肌肉痙攣，造成該部脊柱運動障礙。脊柱結核還可因為脊髓受壓而引起截癱。當頸椎發生結核時，患者不能仰頭向上，當腰椎或胸腰段發生結核時，患者不能彎腰拾物，兒童無外傷史突然跛行時，應考慮為髖關節結核。
(3)畸形：如胸椎結核，可見脊柱畸形，形成龜背。髖關節結核髖部常屈曲攣縮畸形。膝關節結核，大腿肌肉萎縮，關節腫脹明顯，呈屈曲攣縮，形如鶴膝，日久形成半脫位(脫臼)或膝內翻、外翻畸形。
(4)冷膿腫：關節腫脹，胸椎和腰椎結核的冷性膿腫常出現在腰腹部或腹股溝處。髖關節結核冷性膿腫可出現在髖關節附近或大腿外側遠端處。
4、早期X光檢查發現鬆質骨部顯示骨質密度減低，骨小梁模糊。如病灶在骨骼中心者，死骨吸收後形成空洞，空洞邊緣緻密增厚；如病灶在骨骼邊緣者，呈蟲蝕樣改變。若滑膜結核則可見到滑膜腫脹、骨質疏鬆，與慢性滑膜炎相似。若病變侵犯到關節，可見關節腔變窄或消失，可有死骨、膿腫陰影。
5、實驗室檢查：病變活動期血沉加快，穩定期或恢復期血沉逐漸恢復正常；結核菌素試驗陽性；關節穿刺液結核菌培養陽性率一般在50％~60％。單純滑膜結核和椎體結核難以確診時可作活體組織病理檢查。
(二)辨證鑒別
1、類風濕性關節炎：單純滑膜結核常不易與單發或少發的類風濕性關節炎鑒別。類風濕性關節炎好發於20~55歲的女性。受累關節常為手足小關節及肘、腕、膝、踝等關節。除足拇趾和拇指外，結核病很少侵犯手足小關節。類風濕性關節炎病人血清類風濕因數試驗可能為陽性。
2、強直性脊柱炎：本病好發於15~35歲的男性，受累部位常為脊柱、骶髂、髖、膝等關節。病人血清中HLA~B27抗原多為陽性。骶髂、髖、膝關節病變常為多發，骶髂關節病變常為雙側性。脊柱病變以強直為特點，病人胸廓活動度多明顯受限。本病絕對不化膿，也不形成死骨。根據上述這些特點可與結核鑒別。
3、化膿性關節炎：急性化膿性關節炎不易與關節結核混淆。但當關節結核呈急性發病 (骨端結核病灶內的膿液突人關節腔內)或化膿性關節炎表現為亞急性或慢性時二者常不易區別。病史、胸部X光片或關節穿刺液的細菌學檢查可以幫助鑒別。
4、化膿性骨髓炎：急性化膿性骨髓炎大多發病急驟，全身中毒和局部炎症症狀明顯， X光片可見骨質廣泛破壞、大塊死骨及大量骨膜、新骨形成，容易與骨乾結核鑒別。但慢性化膿性骨髓炎無論發生在骨幹或骨端，都不易與骨結核鑒別。確診須靠細菌學和病理學檢查。
5、骨腫瘤：骨乾結核須與Ewing吧瘤鑒別。椎體中心型結核須與椎體網織細胞肉瘤或轉移癌鑒別。掌指骨結核須與掌指骨內生軟骨瘤鑒別。結核病接觸史、患病史可幫助鑒別。確診須靠病理檢查。
(三)辨證
骨關節結核可分三期辨證。
1、初期：起病緩慢，症狀不顯，少氣無力，全身倦怠。早期患處僅有隱隱酸痛，常不引起重視，繼而夜間疼痛明顯，動則疼痛加劇，舌質淡紅，苔薄白，脈象沉細。
2、中期：受累部位逐漸腫起，關節活動障礙，日晡潮熱(體溫約37。5℃一38。5℃)或盜汗，失眠，胃納差，舌質紅，少苔或無苔，脈沉細數。
3、後期：瘺管竇道形成，時流稀膿或夾有乾酪樣物質，久則管口陷凹，周圍皮色紫暗，不易收口。有肌肉萎縮、日漸消瘦、精神萎靡、面色無華、心悸失眠、盜汗日重、舌質淡紅、苔薄白、脈細等症。
(四)論治
由於本病是繼發病變，預防的關鍵在於對原發的肺和腸結核的防治，以降低骨與關節結核的發病率。對於已形成的骨與關節病變，應貫徹早診斷早治療的原則，以便縮短療程、減少殘廢並降低復發率。治療時必須著重整體辨證論治：，局部制動，注意休息，加強營養和在陽光空氣充足的環境下療養；對有手術適應症者應在抗結核藥物輔助治療下施行病灶清除術。
1、外治
(1)局部固定：可選用夾板、石膏等，將肢體關節固定於功能位置。局部固定時間須至患肢完全痊癒為止，往往需時一至兩年左右。
(2)矯正畸形：若肢體關節攣縮在非功能位置時，則須先矯正畸形，可牽引3~4周，逐漸矯正畸形。一般不主張在麻醉下強迫矯正，以免結核菌散播。
(3)外用藥物：初期用回陽玉龍膏、陽和解凝膏，另摻桂麝散外貼以促其消散。至中期，若寒性膿腫位在關節或體表，切忌擠破或濫用切開排膿，可在嚴密消毒下，穿刺抽出膿液，或於抽膿後，膿腔內注射抗結核藥物。若後期瘡面紅活時，可用生肌散收口；若竇道長期不癒合者，可先用五五丹藥線插入，提毒去腐，或行手術搔扒，將腐肉、瘢痕刮除，外用生肌玉紅膏貼敷。
若膿腫、死骨較大，竇道經久不癒或脊髓受壓者，應施行手術，以保存關節活動功能，矯正畸形，解除壓迫和制止病變發展。
2、內治
(1)初期：宜溫通經絡、散寒化痰，如陽和湯等。
(2)中期：宜扶正托毒、化瘀消腫，用托裏散或托裏透膿湯等。
(3)後期：氣血兩虧者，宜補氣養血，用人參養榮湯或十全大補湯及先天大造丸；若陰虛火旺，治宜養陰清熱，用大補陰丸合清骨散。
此外，在上述方藥使用時宜適當配合使用2~3種抗結核藥物。
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