經筋手療思路(永康堂‧張老師)

一、病因病機：

    頭部損傷多由直接暴力引起，如頭部受外物打擊或碰撞在牆壁、地板等堅硬物體上所致，少數可由間接暴力引起，如高處墜下，臀部或足部著地，外力經脊柱傳達到頭部，或在高速車輛上，因急刹車的慣性衝力所致。頭部損傷臨床上可分為頭皮損傷、顱骨骨折和顱內損傷三種。

二、辨證論治：

(一)辨證：

    1、頭皮損傷

    頭皮分為表皮、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下疏鬆組織和骨膜五層。皮下組織包含很多緻密的結締組織，與皮膚及帽狀腱膜相連。腱膜下組織比較鬆弛，內有很多血管。

    (1)擦傷：病情雖輕，但必須防止感染，因頭皮內靜脈與顱內靜脈相通，頭皮化膿性蜂窩組織炎可以擴展到顱內。 ·

    (2)挫傷：頭皮挫傷可以引起血腫，可能同時有顱內損傷的存在，必須詳細檢查。血腫位於皮下，比較小而局限；位於帽狀腱膜下疏鬆組織內，則可以迅速擴張而彌漫整個頭頂；位於骨膜下，則由於骨膜在骨縫處緊密附著，故血腫常局限於骨縫界線內，後兩種血腫往往中央軟而邊緣硬，易被誤為凹陷骨折。

    (3)裂傷：由於頭皮血管豐富，皮下組織比較緊密而不易伸縮，故頭皮裂傷有明顯的創口，出血較多，且可繼發感染。

    (4)撕脫傷：多發生於女性，在工廠勞動時，頭髮不慎被捲入機器內，引起大塊頭皮被撕脫，這種損傷，發生於帽狀腱膜下疏鬆組織層。

    2、顱骨骨折：

    顱骨分顱蓋與顱底兩部分。構成顱蓋的骨頭都是扁平形的，在橫斷面上分為三層，外層和內層都是由骨密質組成，分別稱為外板與內板。中間的一層為骨鬆質組成，稱為板障。顱骨與顱骨相接處稱骨縫。顱蓋上的主要骨縫有冠狀縫、矢狀縫、人字縫和鱗縫，這些骨縫是確定顱內結構位置的標誌。

    (1)顱蓋骨折：可分為線形骨折和凹陷骨折兩種。當顱骨受到打擊以後，先在著力點發生內陷變形，如果打擊力量較大，局部變形超出了顱骨的彈性限度，就形成骨折。先從作用點的中央內板開始，接著周邊部的外板相繼裂開，再涉及中央部的外板及周邊部的內板，因局部變形而引起骨折。

    內板破裂的範圍要比外板為廣，特別是凹陷骨折，內板凹陷的面積比外板為大。若頭顱被擠壓於兩個以上力量之間又可引起頭顱的整個變形而發生骨折，骨折線~~般都在顱骨的薄弱處，或引起骨縫的分裂。

    線形骨折除局部腫痛和壓痛外，並無特殊表現，往往需要顱骨X光片等來確定。顱骨骨折表示頭顱受到的致傷力較大，可能合併顱腦損傷，如發現骨折線跨越腦膜血管溝時，血管有破裂出血的可能，應注意發生硬腦膜外血腫的可能性。凹陷骨折可因骨片塌陷引起腦受壓。

    如發生在腦的功能區，可以出現局限性抽搐及相應部位的癱瘓。骨折的表面，除可見頭皮的損傷外，還可摸到骨性凹陷。廣泛的凹陷骨折，使顱腔容積減少，還可出現顱內壓增高。

    (2)顱底骨折：顱底上大小不等的骨孔是血管出入顱腔的通道，顱底可分為前、中、後三個顱窩，前顱窩容納大腦的額葉，中顱窩容納大腦的顳葉，後顱窩容納小腦及腦幹。顱底上居中的枕骨大孔，是腦幹出顱腔與脊髓相連接的地方。顱前窩骨折可引起眼結合膜下出血、眼周圍瘀斑、鼻孔出血或腦脊液外漏，由於篩狀骨骨折而損傷嗅神經引起嗅覺異常。顱中窩骨折常引起外耳道出血或腦脊液外漏，同側面神經麻痹或耳聾。骨折線如通過腦膜中動脈，可引起該動脈破裂而形成顱內血腫。顱後窩骨折常引起枕部和乳突後方有瘀斑，咽部出血，若合併舌咽神經及迷走神經損傷，可出現吞咽困難。

    顱底骨折所致的皮下或粘膜下溢血斑須與顱底附近軟組織直接受打擊後所發生的瘀斑相鑒別。前者之溢血斑多距受打擊的部位較遠，常在2~5天后才開始出現；而後者多出現在受打擊的部位或其附近，且在傷後很快出現。

    3、顱內損傷：

    顱內損傷可發生在頭皮無損傷或顱骨完整的患者。顱內損傷後立即引起腦機能障礙，按損傷程度不同，腦機能障礙可持續數分鐘、數小時、數日或更長時間，甚至很快引起死亡。顱內損傷可分為腦震盪、腦挫裂傷、腦幹損傷和顱內血腫四種。

    (1)腦震盪：頭部被暴力打擊後，中樞神經系統遭受過強的刺激，神經細胞受震盪而機能障礙，發生了超常抑制，但在病理解剖上，無明顯形態上的變化和器質性損害，表現為受傷後有短時間失去知覺，並伴有嘔吐、頭痛和近事遺忘症，神經系統檢查無病理反射，腦脊液檢查、化驗檢查都在正常範圍內。少數患者可出現頭昏目眩、噁心、失眠、耳鳴、納呆、記憶差、性情改變等後遺症狀，但大多數可以完全恢復。

    (2)腦挫裂傷：腦組織挫傷多發生在直接受打擊的部位，少數也可出現在對側腦部，例如顱枕部受打擊後引起額顳部對沖性的腦組織損傷，使腦組織在一定範圍內發生出血和損傷。由於顱內壓增高而有明顯頭痛、嘔吐、煩躁不安，甚至瞳孔散大，對光反射消失，血壓波動，呼吸不規則或潮式呼吸，脈搏細數，體溫持續升高達40°~41~C或高級中樞麻痹而致意識完全障礙，並出現定位症狀，常有血性腦脊液、CT掃描在傷後檢查即可發現損傷改變。

    (3)腦幹損傷：腦幹損傷是指中腦、橋腦和延腦等處的損傷。由於頭部受到撞擊，或因高處墜下，足部、臀部著地，力量傳導至顱底，或因數彈、骨折片的直接作用，引起顱內腦組織大塊移動，腦幹被扭挫、牽拉、貫穿或壓迫致傷。另外，顱腦損傷後所造成的血腫、水腫而引起腦疝的壓迫，或長期顱內高壓、腦水腫壓迫，也可引起繼發性腦幹損傷。

    原發性腦幹損傷是受傷後立即意識障礙，並且持續時間較久，恢復較慢，輕者數周，重者數月，早期出現生命體征紊亂，並伴有鼾聲、痰鳴、吞咽動作消失、四肢無自主動作，大多數在傷後均出現雙側病理性反射陽性。

    有些嚴重患者，由於早期全部反射均消失，而病理反射也查不出，到病情穩定後才出現陽性病理反射。腦幹損傷部位如較局限，可有明顯的定位體征，如中腦損傷常有瞳孑L雙側散大或縮小，不對稱，時大時小，或兩側交替變化，對光反射消失，眼球運動障礙；橋腦損傷則可雙側瞳孔極度縮小，眼球同向偏斜；延腦損傷則為急性呼吸迴圈衰竭，呼吸不規則，很快呼吸停止，血壓下降到測不出，心跳亦很快停止。

    (4)顱內血腫：傷後立即出現的昏迷，稱為原發性昏迷。昏迷的時間和程度取決於損傷的輕重。數分鐘或數小時意識障礙可逐漸好轉甚至完全清醒。但由於損傷了腦膜血管，或由於腦挫裂傷而致腦組織出血，血腫逐漸擴大，引起顱內壓增高或腦疝形成，又出現再次昏迷，稱繼發性昏迷。

    顱內血腫同側的腦組織受到擠壓，發生移位，可形成腦疝，它一面壓迫同側的動眼神經，引起同側瞳孑擴大；同時又壓迫腦幹，造成再次昏迷，對側肢體的不全癱瘓，病理反射的出現(如劃足底反射陽性)，血壓升高，脈搏緩慢而有力，呼吸慢而深。隨著腦疝的繼續發展，加重了對腦幹的壓迫，對側瞳孔也擴大起來，血壓下降，呼吸停止，如不及時搶救，最後可導致死亡。

    在觀察中，如發現頭痛、嘔吐劇烈、血壓升高、神志由躁動不安逐漸進入昏迷，而且不斷地加深，雖未出現定位體征，也應注意有顱內血腫的可能。頭部著力點和顱骨骨折是很有價值的血腫定位依據。在硬膜外血腫中，80％的血腫部位是與著力點或顱骨骨折線相符合的。頭顱超聲波檢查顯示中線波偏向一側，若移位大於0。4cm以上，則對診斷顱內血腫有一定價值，CT掃描檢查較頭顱超聲波檢查更具優越性。

(二)論治：

    頭皮擦、挫傷予以局部清潔、消毒即可。頭皮裂傷，傷後48~~~72小時仍可在徹底清創後縫合傷口。頭皮撕脫傷，清創應在傷後12小時內進行，超過12~24小時的病例仍可清創治療。

    顱蓋或顱底的線形骨折，骨折本身無需特殊治療。顱底骨折伴有腦脊液鼻漏或耳漏，抗感染治療1個月腦脊液漏仍未停止者可考慮顱腦外科硬腦膜修補術。對凹陷骨折陷入深度不足10n又無臨床症狀者無需手術治療，對併發顱內重要血管及器質損傷者，轉顱腦外科治療。

    腦震盪是完全可以恢復的，應予適當對症藥物治療而無需特殊治療，可臥床休息1周左右並按辨證規律給予適當的處理。外傷顱內血腫中部分臨床症狀穩定，除顱內壓較低的隱匿性顱內血腫外，絕大多數顱內血腫患者均需顱腦外科手術治療。腦挫裂傷、腦幹損傷有顱內器質損傷者，轉顱腦外科治療。