經筋手療思路(永康堂‧張老師)

骨傷科內傷與內科內傷不同。七情、六慾、勞倦等所引起的內傷沒有外力損傷的病史，骨傷科內傷必須具有外力損傷的病史。

一、內傷病因

內傷的病因無非是內因與外因兩個方面，對骨傷科來講主要是外來暴力的傷害。人體對於外來各種損害因素的反應，有一定的規律，但由於人體的生理特點等因素的不同，內傷的程度甚至種類可相應不同。

(一)外因：指外界作用於人體的致傷因素，·如外來暴力與強力負重。

1、突然外來暴力侵犯人體：如跌僕、毆打、墜落等。

2、強力負重：由於負重或用力超過人體本身的負擔能力，強力忍受而導致內傷。

(二)內因：

指從內部影響人體的致傷因素，如患者的年齡、體質、局部解剖結構等。年老體弱、氣血虛衰、骨萎筋弛者，稍受外力侵襲即易發生內傷，局部解剖結構薄弱或解剖組織原有病變者亦易致傷。

二、內傷分類：

內傷亦稱內損。根據不同的病理機制，可分為傷氣血、傷臟腑、傷經絡等不同類型，臨床上以傷氣、傷血者多見。

(一)傷氣：

損傷後氣機運行失常，主要有氣滯、氣閉、氣脫、氣虛、氣逆之分。

1、氣滯：指損傷後氣機不利，滯於局部而產生疼痛等各種症狀。

2、氣閉：多指因驟然損傷而使氣機閉塞不通，神明失司，人事不省。

3、氣逆：損傷後氣機升降失和而逆犯肝胃、肺金。

4、氣虛：損傷耗及正氣，或損傷日久，正氣虛衰。

5、氣脫：多指因驟然損傷，正氣耗竭而脫之重證。

(二)傷血：傷血主要可分為瘀血、出血、血熱及血虛、血脫。

1、瘀血：傷後離經之血，滯留體內，瘀積不散而成瘀血停滯。

2、出血：傷後有較大的血脈破裂，血溢脈外，較速而猛；或雖皮肉未破，但體內血逆妄行，經諸竅溢出體外，如吐血、咳血、衄血、便血、尿血等，亦可有大量內出血蓄積於胸腔、腹腔、顱內等處。

3、血熱：傷後離經之血瘀滯壅遏積聚，鬱而發熱，或汙濁之物染觸傷口而致外邪侵入機體，可產生發熱。

4、血虛：主要指損傷出血或瘀血過多引起的血虛之證。

5、血脫：多指因驟然損傷，血出量多且不止，而出現血脫的危證。

(三)氣血兩傷：

傷氣、傷血的證候兼見，往往痛腫並見。氣血兩傷臨床較多見，不過兩者常有所偏重。

(四)傷臟腑：

傷臟腑即內臟損傷。按發生部位之不同又可分為頭部內傷、胸脅內傷、腹部內傷，一般以臟腑有器質性損傷的內傷較為嚴重。也有將不同部位之臟腑損傷分為開放性和閉合性兩類。

(五)傷經絡：經絡為氣血的通道，傷後可出現相應的症狀。

此外，根據受傷的時間，又可分為新傷與宿傷(陳傷、舊傷)兩種：

1、新傷：凡受傷未超過2周者，無論傷情如何，均屬新傷。

2、宿傷：受傷2周以上者，大部由於新傷失治日久不癒，或癒後隔一段時間又復發者。

根據受傷的過翠與外力作用的性質分為急性與慢性兩種：

1、急性損傷：由於突然產生的暴力引起的損傷。

2、慢性勞損：由於勞動或工作過程中，體位不當，外力經年累月作用於人體所致的病變。

根據受傷的程度不同還可分為輕傷與重傷。

三、辨證要點：

(一)全身症狀：

內傷後由於氣滯血瘀，氣機失暢，可有神疲納呆，夜寐不安，便秘，舌紫暗或有瘀斑，脈浮弦等表現。若瘀血停聚，積瘀化熱，常有口渴、口苦、心煩，便秘、尿赤、煩躁不安等症狀，脈浮數或弦緊，舌質紅，苔黃厚膩。嚴重內傷者可出現面色蒼白，肢體厥冷，出冷汗，口渴，尿量減少，血壓下降，脈搏微細或消失，煩躁或神志淡漠等休克現象。

(二)局部症狀：

1、一般症狀：

疼痛、腫脹、瘀斑及功能障礙是內傷較普遍的症狀，因臨床多氣血俱傷，所以腫痛往往並見，僅有所偏重而已。

(1)疼痛：傷後患處絡脈受損，氣機凝滯，阻塞經絡，不通則痛，因此出現不同程度的疼痛。

(2)腫脹瘀斑：傷後患處絡脈損傷，營血離經，或瘀滯於皮膚腠理，或溢於皮下而出現腫脹瘀斑。

(3)功能障礙：由於損傷後氣血阻滯引起劇烈疼痛，肌肉反射性痙攣以及組織器官的損害，可引起肢體或軀幹發生不同程度的功能障礙。

2、特殊症狀：不同臟腑受傷可各有相關的特殊症狀，即使是同一臟腑受傷，因損傷的部位不同，也可出現一些不同特殊症狀，這對於辨證診斷有重要的意義。例如顱底骨折可出現眼周圍遲發性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血，以及腦脊液外漏等。硬膜外血腫常有中間清醒期。多根多處的肋骨骨折可見反常呼吸。胸部內傷導致氣胸、血胸時，常出現氣逆、喘咳、咯血，甚者鼻翼煽動、紫紺乃至休克。腹腔內臟破裂時常見固定性壓痛、反跳痛與腹肌緊張。腎臟損傷時可見血尿等。

內傷出現某些特殊症狀，多見於急重症，應及時作出定位診斷，並積極採取搶救措施。

四、內傷的辨證論治：

內傷的辨證方法很多，最常用的是氣血辨證方法，氣血辨證是指導內傷診治的關鍵。

(一)傷氣：

傷氣主要是氣機因損傷而運行失常，可分為氣滯、氣閉、氣逆、氣虛、氣脫等，其中氣閉、氣脫是危象，必須積極搶救，以免氣絕而不可複生。

1、氣滯：傷後氣機運行不暢，其痛多無定處，且範圍較廣，無明顯壓痛點，脈沉。治宜理氣止痛，可用復原通氣散加減。

2、氣閉：多見於顱腦損傷，亦可由氣滯甚者逐漸發展而成。臨床表現為暈厥、神志昏迷、噁心嘔吐，甚至牙關緊閉、四肢抽搐，脈細數。治宜通閉開竅，可用蘇合香丸或蘇氣湯。

3、氣逆：氣機升降失和，逆於肝胃，則見脅肋及中脘疼痛，脹悶不思飲食，噯氣呃逆，若犯肺金，則令喘咳。逆於肝胃者，宜疏肝理氣，逍遙散合二陳湯。逆犯肺金者，宜降氣平喘，蘇子降氣湯加減治之。

4、氣虛：多見損傷日久，正氣虛衰；或素體欠健，化源不足。臨床表現為疼痛綿綿，頭昏目眩，少氣懶言，脈虛細無力。宜用補氣法，可用四君子湯為主治療。

5、氣脫：多為危急之重證。表現傷後突然神色頹變，面色蒼白，口唇發紺，目光無神，汗出肢冷，呼吸微弱，舌質淡，脈細數。當急扶正氣，常用獨參湯、參附湯，對損傷大出血致氣隨血脫者，宜益氣補血與止血並用，常合用當歸補血湯，且常用輸血和輸液，並對症止血。

(二)傷血：

因損傷致血行之道不得宣通，或血液不能循經流注。可分為瘀血、出血、血虛等，這是損傷最常見且最重要的證候。

1、瘀血：指內傷離經之血停積於皮下、肌膜之間，或蓄積於臟腑、體腔之內，一時不能消散，即成瘀血，臨床表現為肌表腫痛青紫，疼痛部位固定，咳嗆及轉側時疼痛顯著。治宜活血化瘀為主，可選用復原活血湯或活血止痛湯。

2、出血：指內傷後離經之血溢出，向體外溢出者為外出血，如創口出血、吐血、衄血、咳血、尿血、便血等；向胸腔、腹腔等體腔大量溢出者為內出血。若出血多而未予及時止血，即有氣隨血脫的危險，故出血者應注意急救。

3、血虛：損傷出血或瘀血過多，或素體虛衰，久治不癒，營養不足等均可引起血虛。臨床表現為面色蒼白，頭暈目眩，失眠多夢，心悸氣短，手足麻木，舌淡苔白，脈虛細無力。治宜補血為先，可選用四物湯、當歸補血湯等。·

4、血熱：瘀多聚久，鬱而生熱，為瘀血熱。宜在活血化瘀的湯藥中酌加清熱涼血的藥物，如犀角地黃湯等。

5、血脫：驟然損傷，血出量多且不止，有血脫的危險，故出血者應注意急救。當補血、輸血、止血同時並用。

(三)氣血兩傷：

氣血兩傷，往往有所偏重。如偏於傷氣，則以氣滯、氣閉或氣虛為主，兼見血證；若偏於傷血，則以瘀血、出血或血虛為主，兼見氣機阻滯之證。氣滯血瘀者，治宜理氣活血。常用以活血化瘀為主的方劑有復原湯、活血止痛湯；行氣為主的柴胡疏肝散、復原通氣散；行氣與活血並重的膈下逐瘀湯、順氣活血湯等。若氣血兩虧者，宜調養氣血，可選用八珍湯、十全大補湯等。

臟腑內傷的辨證論治：因內傷臟腑的不同而差異較大，因此在分部論傷中另述。