經筋手療思路(永康堂‧張老師)

    脛、腓兩骨構成小腿骨，脛骨較粗大，上端兩側的內外兩髁與股骨下端的內外兩髁連接，並構成膝關節。脛骨下端內側突起為內懷，與腓骨下端所形成的外踝共同構成踝穴，騎在距骨之上構成踝關節。脛骨幹的中下1／3交界處比較細弱，為骨折的好發部位，同時因無肌肉附著，血液供應較差，骨折後易發生遲緩癒合或不癒合。

    脛腓骨幹骨折多見於兒童，以脛骨幹單骨折最為常見。

(一)病因病機：

    脛腓骨幹骨折可由直接暴力或間接暴力造成。多為側方重物直接打擊、擠壓或從高處墜下，足部先著地，由小腿旋轉的間接暴力引起。

    1．直接暴力

    骨折以橫斷形、短斜形為最多，亦可為粉碎性。如雙骨折則兩骨折線都在同一平面。骨折後可發生重迭及向內、向後成角畸形。

    2．間接暴力

    間接暴力如高處墜跌、扭傷或滑倒所致多為斜形或螺旋形骨折。如系雙骨折，則兩骨折線多不在同一平面，骨折後亦可有重迭成角或旋轉畸形。腓骨的骨折線一般較脛骨為高。

(二)辨證論治：

    1．辨證

    有明顯外傷史，骨折局部腫脹，疼痛及壓痛，功能障礙，可觸及骨擦音，有移位者可有肢體縮短、成角及足外旋畸形和異常活動。脛腓骨幹骨折的臨床表現和體徵一般明顯，故診斷較易。X光檢查可以明確診斷骨折部位及移位方向。因脛骨和腓骨骨折處可以不在同一平面，故X光片應包括脛腓骨全長。

    2．論治

    小腿負重功能是以脛骨為主，腓骨為次，因此其復位及固定亦必須以脛骨為主。骨折端的成角與旋轉移位，應完全糾正，避免影響膝關節的負重功能，成人的縮短移位，亦應盡可能糾正。

    無移位的橫形或斜形骨折以及裂縫骨折只需用夾板固定，直至骨折癒合。有移位的穩定性骨折如橫斷形、鋸齒形可用手法整復，夾板固定；如粉碎骨折、斜形骨折等不穩定性骨折，可用手法整復，夾板固定，配合跟骨牽引3～4周。

    (1)整復方法

    移位小的可用局麻，移位大的可用腰麻。患者平臥，膝關節自然屈曲，兩助手分別握住果窩部及足部，沿小腿縱軸作拔伸牽引3～5分鐘，矯正重疊及成角畸形。再用端提擠按手法矯正左右移位。然後，在維持牽引下，術者兩手握住骨折處，囑助手徐徐搖擺骨折遠段，使骨折端緊密相接。最後以拇指和食指沿脛骨前脊及內側面來回觸摸骨折部是否平整，對線是否良好。

    (2)固定方法

    無移位的脛腓骨幹骨折，按移位方向加用固定墊，用夾板五塊，在小腿前緣置兩塊狹長夾板，餘三塊分別置內、外、後三側。脛骨上1／3骨折，選用超膝關節夾板固定；中1／3骨折選用小腿局部夾板固定；下1／3骨折，可選用超踝關節固定。如有移位或極不穩定骨折，均應用夾板加持續跟骨牽引固定。跟骨牽引穿鋼針時，針尖由內向外上斜行(跟骨外側高於內側lcm，約呈15~斜角)，使跟骨輕度內翻，這樣骨折對位更穩定，並可恢復小腿的生理弧度。牽引重量一般為3-5kg，3～4周去除牽引。

(3)活動與運動：

    固定後第2天，即可讓患者作踝關節背屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。跟骨牽引者，還可以用健腿和兩手支援體重抬起臀部。3～4周後扶雙拐行走，6-7周後可棄拐慢行，8-10周作X光片及臨床檢查，若達到臨床癒合標準，即可去除外固定。

 (4)藥物治療：

    按骨折三期辨證施治，早期腫脹明顯者，宜酌加利水消腫之藥，下1／3骨折局部血供較差，容易發生骨折遲緩癒合或不癒合，後期應著重補氣血、養肝腎、壯筋骨。