經筋手療思路(永康堂‧張老師)

    下肢骨骼包括股骨、脛腓骨、髕骨、跗骨、蹠骨和趾骨，其主要功能是負重和行走，需要良好的穩定性，兩下肢要等長。下肢骨折的整復要求能達到良好的對位和對線。若遺留成骨畸形，將影響負重功能，若縮短2.5cm以上將出會出現跛行，若旋轉畸形，則影響行走。

    《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：「環跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也。」這裏說的「髀骨之上端如杵者」，包括股骨頭、股骨頸和大小轉子。髖關節是由髖臼、股骨頭、關節囊和韌帶所組成的，股骨頭呈球形，以股骨頸和股骨幹相連，股骨頸軸線和股骨幹軸線之間形成一個內傾角或稱頸幹角，正常值在110°-140°之間，頸幹角大於正常值為髖外翻，小於正常值為髖內翻。股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點間的連線形成一個角度，叫前傾角，初生兒約為20°-40°，成年人約為12°一15°。在治療股骨頸及轉子間骨折時，必須注意保持這兩個角度，否則會影響髖關節的功能，股骨骨端大部為鬆質骨，股骨頸長而細，直徑僅有2-3cm，處於骨鬆質和骨密質交界處，為骨折好發部位。

股骨頭、頸部的血液供應有三個來源：

①圓韌帶內的小動脈，它只供應股骨頭少量血液，局限於股骨頭的凹窩部；

②股骨幹的滋養動脈升支僅達股骨頸基底部，對股骨頸血液供應很少；

③旋股內、外側動脈的分支是股骨頸的主要血液供應來源。當股骨頸骨折或股骨頭脫位時，均可損傷上述的血液供應，導致骨折不易癒合，並易發生股骨頭缺血性壞死。

 (一)病因病機：

    股骨頸骨折多由間接暴力所致。主要是由於扭轉應力，股骨頸抵於髖臼後緣而引起。所謂由跌倒時直接暴力引起者，也只可能是轉子部著地的傳導應力所造成，暴力不可能直接作用於股骨頸部。

    股骨頸骨折多見於老人，女略多於男。股骨頸骨折典型受傷姿勢是平地滑倒，髖關節旋轉內收，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉著地，暴力傳導至股骨頸引起骨折。

常用的分型法有：

1．按骨折部位分型：分為為3種：

        ①頭下部：骨折線行經股骨頭下。

        ②頸中間部：骨折線較低，基本上全部行經股骨頸部。

        ③頸基底部：即股骨頸基底部近大粗隆的骨折，其中以中間部最多見。

    臨床上又因骨折線位於髖關節囊內、外，而將頭下部大部分頸中間部骨折稱為囊內骨折，將遠側小部分頸中間部、頸基底部骨折稱為囊外骨折。一般股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血液供應，因而骨折不癒合、股骨頭缺血性壞死和創傷性關節炎的發生率就越高。

2．按骨折線走行方向分型：

    主要反映骨折線的傾斜度，以判斷骨折部承受的剪式應力的大小。遠端骨折線的延長線與股骨幹縱軸的垂直線所成的夾角被稱為Linton's角。由此將股骨頸骨折分為：

①外展型：Linton's角小於30°，骨折局部剪力小，較穩定，血運破壞較少，故癒合率相對較高。

②內收型：Linton's角大於50°，此類骨折很少嵌插，移位較多，骨折遠端多內收上移，血運破壞較大，骨折癒合率低，股骨頭缺血性壞死率較高。

③中間型：Linton's角大於30~且小於50~者稱為中間型。

    必須注意的是，股骨頸骨折雖可分為外展型、內收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制動也可轉變為移位嚴重的骨折而影響骨折的治療和預後。

3．按骨折錯位程度分型(Garden分型法)，分為四型：

工型為不完全骨折；

Ⅱ型為完全骨折而無錯位；

Ⅲ型為完全骨折，部分錯位、股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為完全錯位，股骨頸段明顯外旋及上移。

 (二)辨證論治：

    1．辨證

    有明確的外傷史，除部分嵌插骨折，一般傷後即不能站立行走，髖關節活動障礙，下肢呈內收、外旋、縮短畸形，髖膝關節輕度屈曲，大粗隆上移，叩擊大粗隆及叩擊足底均引起骨折處疼痛，X光檢查能協助診斷，並瞭解骨折類型。

    2．論治

    骨折3周以內者為新鮮骨折，超過3周為陳舊性骨折。新鮮無移位或嵌插骨折不須復位，但患肢應制動；移位骨折應儘早給予復位和酌情選用內、外固定。

 (1)整復方法

    ①手法復位：麻醉後患者仰臥，助手固定骨盆。以右側為例，術者左前臂套住患肢膕窩部，使膝、髖關節均屈曲90~並向上牽引，糾正縮短畸形，當骨折遠端被牽下後，即伸髖再內旋患肢以糾正成角畸形，最後完全伸直患肢，並適當外展，使骨折面扣壓在一起。復位後可作手掌試驗，如患肢外旋畸形消失，表示已復位。

    ②骨牽引：為了減少軟組織損傷，保護股骨頭的血運，近年來已較多採用骨牽引逐漸整復法，若經骨牽引後仍未完全復位，還可配合輕柔的手法整復剩餘的輕度移位。置患肢於外展中立位，脛骨結節牽引，一般牽引重量為患者體重的1／7左右。

    牽引2-3天後X光片顯示骨折遠端已被牽下，即將患肢置於外展內旋位以糾正向前成角畸形，並使折面緊密接觸後，將牽引重量改為患者體重的1／10左右以維持。若牽引2-3天後X光片顯示骨折遠端未被牽下，則應調整患肢外展程度，適當加大牽引重量，至復位滿意為止，一般應在1周內完成。

    (2)內固定法

    適應症很廣，內固定可使患者早期離床活動，提高了骨折癒合率，同時減少因長期臥床而發生的併發症，對內收型骨折應首先選用內固定療法。內固定一般採用三翼釘、多枚釘、加壓螺紋釘等。其中以三翼釘最常用。兒童股骨頸骨折復位後採用鋼針或螺紋釘內固定。60歲以上高齡，頭下型、頭頸型骨折嚴重移位元的患者首先考慮人工股骨頭置換術。

(3)活動與運動：

    整復固定後應加強全身鍛煉，預防發生長期臥床併發症；同時應逐步進行股四頭肌舒縮活動、踝關節和足趾屈伸功能訓練，以防止肌肉萎縮、關節僵直的發生。

 (4)藥物治療：

    按骨折三期辨證施治。前期可服新傷續斷湯、續骨活血湯，腫痛穩定後改服接骨片、接骨丹．後期可服健步虎潛丸、壯筋養血湯、續斷補筋片等。