經筋手療思路(永康堂‧張老師)

骨傷科辨證~觸法

    觸法又稱觸診。通過醫者的手對損傷局部進行認真觸觸，以瞭解損傷的性質程度，判斷有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。在沒有X光的情況下，通過長期臨床實踐，積累豐富的經驗，運用觸法，也能夠對許多損傷性疾病作出比較正確的診斷。觸法的用途極為廣泛，在骨傷科臨床上的作用十分重要。

    (一)主要用途

    1．觸壓痛：根據壓痛的部位、範圍、程度來鑒別損傷的性質種類，直接壓痛可能是局部有骨折或傷筋，而間接壓痛(如縱軸叩擊痛)常提示骨折的存在。長骨幹完全骨折時，在骨折部出現環狀壓痛。斜形骨折時，壓痛範圍較橫斷為大。壓痛面積較大，程度相仿，表示是傷筋。

    2．觸畸形：當發現有畸形時，結合接觸體表骨突變化，可以瞭解骨折或脫位的性質、位置、移位方向以及呈現重疊、成角或旋轉畸形等情況。

    3．觸膚溫：根據局部皮膚冷熱的程度，可以辨別是熱證或是寒證，並可瞭解患肢血運 情況。熱腫，一般表示新傷或局部積瘀化熱、感染；冷腫，說明寒性疾患；傷肢遠端冰涼、麻木，動脈搏動減弱或消失，則表示血運障礙。觸膚溫時一般用手背測試並與對側比較。

    4．觸異常活動：在肢體沒有關節處出現了類似關節的活動，或關節原來不能活動的方向出現了活動即為異常活動，多見於骨折和韌帶斷裂。檢查骨折病人時，不要主動尋找異常活動，以免增加患者的痛苦和加重局部組織的損傷。

    5．觸彈性固定：脫位的關節常保持在特殊的畸形位置，在觸診時手中有彈力感。這是關節脫位特徵之一。

    6．觸腫塊：首先應區別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中，是骨性的或囊性的，還須觸觸其大小、形狀、硬度，邊界是否清楚，推之是否可以移動及表面光滑度。

    (二)常用手法

    1．觸觸法：即用手指置於傷處細心觸觸，範圍先由遠端開始，逐漸移向傷處，通過對傷處的觸觸，辨明損傷的局部情況。瞭解損傷和病變的確切部位，有無畸形、摩擦徵，及皮膚溫度，有無波動感等。

    2．擠壓法：用手擠壓患處上下、前後、左右，根據力的傳導作用來判斷骨骼是否折斷。檢查肋骨骨折時，常採用手掌分別按胸骨及相應的脊骨，進行前後擠壓。檢查骨盆骨折時，常採用兩手擠壓兩側髂骨翼。此法有助於鑒別是骨折還是挫傷。檢查骨腫瘤或感染患者，不宜在局部大力擠壓。

    3．叩擊法：本法是利用拳頭對肢體遠端的縱向叩擊所產生的衝擊力來檢查有無骨折的一種方法。檢查股骨、脛腓骨骨折，可採用叩擊足跟的方法。檢查脊椎損傷時可採用叩擊頭頂的方法。檢查四肢骨折癒合情況，常採用縱向叩擊法。

    4．旋轉法：用手握住傷肢遠端，作輕輕的旋轉活動，以觀察傷處有無疼痛、活動障礙及特殊的響聲。本法常與屈伸法配合應用。

    5．屈伸法：用一手握住關節部位，另一手握傷肢遠端，作屈伸活動，若關節部位出現劇痛，說明有骨與關節損傷，根據屈伸的度數可瞭解關節活動功能。旋轉法與本法常與患者主動的屈伸與旋轉活動進行對比。

    觸診非常重視對比，醫者在觸診時，須善於將患側與健側作對比，而後才能正確地分析通過觸診所獲得的資料。

    應用四診辨證時也常採用「對比」的方法來幫助診斷。如望診與量法主要是患側與健側比形態、比長短、比粗細、比活動功能等；此外，治療前後的對比，如對骨折、脫位復位前後的對比，功能恢復過程的對比，對全面瞭解患者情況有幫助。

附~切診

包括脈診和摸診兩方面內容，通過切脈掌握機體內部氣血、虛實、寒熱等變化，摸診則能鑒別外傷輕重深淺和病變性質的不同。

一、脈診損傷常見的脈象有如下幾種：

(一)浮脈輕按應指即得，重按之後反覺脈搏的搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有餘。在新傷瘀腫、疼痛劇烈或兼有表證時多見之。大出血及長期慢性勞損患者，出現浮脈時說明正氣不足，虛象嚴重。

(二)沉脈輕按不應，重按始得。一般沉脈主病在裏，骨傷科的內傷氣血、腰脊損傷疼痛時多見之。

(三)遲脈脈搏至數緩慢，每息脈來不足四至。一般遲脈主寒、主陽虛，在傷筋攣縮、瘀血凝滯等證常見。遲而無力者，多見於損傷後期氣血不足，複感寒邪。

(四)數脈每息脈來超過五至。數而有力，多為實熱；虛數無力者多屬虛熱。在一般損傷發熱時多見之。浮數熱在表，沉數熱在裏。

(五)滑脈往來流利，如珠走盤，應指圓滑，充實而有力。主痰飲、食滯。在胸部挫傷血實氣壅時及妊娠期多見之。

(六)澀脈脈形不流利，細而遲，往來艱澀，如輕刀刮竹。主氣滯、血瘀、精血不足。損傷血虧津少不能濡潤經絡的虛證、氣滯血瘀的實證多見之。《四診抉微》載：「滑伯仁曰，提綱之要，不出浮沉遲數滑澀之六脈。夫所謂不出六者，亦為其足統表裏陰陽虛實，冷熱風寒濕燥，臟腑血氣之病也。」故有以上述六脈為綱的說法。

(七)弦脈脈形端直而長，如按琴弦。主諸痛，主肝膽疾病，陰虛陽亢。在胸脅部損傷及各種損傷劇烈疼痛時多見之，還常見於伴有肝膽疾患、動脈硬化、高血壓等證的損傷患者。弦而有力者稱為緊脈，多見於外感寒勝之腰痛。

(八)濡脈與弦脈相對，浮而細軟，脈氣無力以動。氣血兩虛時多見之。

(九)洪脈脈來如波濤洶湧，來盛去衰，浮大有力，應指脈形寬，大起大落。主熱證，在經絡熱盛、傷後血瘀化熱時多見之。

(十)細脈脈細如線，應指顯然。多見於虛損患者，以陰血虛為主，亦見於氣虛或久病體弱患者。

(十一)芤脈浮大中空，為失血之脈，在損傷出血過多時多見之。

(十二)結、代脈間歇脈之統稱。脈來緩慢而時一止，止無定數為結脈；脈來動而中止，不能自還，良久複動，止有定數為代脈。在損傷疼痛劇烈，脈氣不銜接時多見之。

骨傷科脈法的綱要，主要可歸納為以下幾點：

1，瘀血停積者多系實證，故脈宜堅強而實，不宜虛細而澀，洪大者順，沉細者惡。

2，亡血過多者多系虛證，故脈宜虛細而澀，不宜堅強而實，故沉小者順，洪大者惡。

3．六脈模糊者，證雖輕而預後不佳。

4．外證雖重，而脈來緩和有神者，預後多良好。

5．嚴重損傷，疼痛劇烈，脈多弦緊，偶然出現結代脈，系疼痛或情緒緊張而引起的暫時脈象，並非惡候。